心血管疾病预防的实用指南：ApoB和胆固醇新观点

原始文件：#229 ‒ Understanding cardiovascular disease risk, cholesterol, and apoB - Peter Attia (3_20_2025 9：50：18 PM).md

确定行动指南

以下建议基于强有力的科学证据,可以显著降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险:

检测ApoB水平而非仅关注LDL胆固醇
- 在常规血脂检查中要求测量ApoB(载脂蛋白B)
- ApoB是预测心血管风险的最优指标,比传统LDL胆固醇更准确
- 目标值应低于60mg/dL,理想范围为30-50mg/dL
早期干预,不要等到中年
- 动脉粥样硬化在20-30岁就开始发展,50%的男性心脏病发作发生在65岁前
- 不要依赖"10年风险评分"决定是否治疗—该方法严重低估年轻人的长期风险
- 30-40岁就应采取措施降低ApoB,即使计算的短期风险较低
控制三大可改变的风险因素
- 戒烟(如适用)
- 控制血压,目标<120/80 mmHg
- 降低ApoB水平
重新认识胆固醇的概念
- 停止使用"好胆固醇"和"坏胆固醇"的错误说法
- 胆固醇本身并非好坏,关键是其携带的脂蛋白颗粒(ApoB颗粒与动脉粥样硬化相关)
讨论药物治疗时机
- 如果饮食和生活方式干预后ApoB仍然偏高,考虑药物治疗
- 不要因担心降低循环胆固醇会影响身体功能而拒绝治疗(细胞仍能合成足够胆固醇)

疾病发展过程:
- 含ApoB的脂蛋白(LDL、VLDL等)进入动脉壁
- 这些颗粒被氧化,释放氧化的固醇到内皮下层
- 触发免疫反应和炎症,形成斑块
- 斑块可限制血流或破裂,导致心脏病发作或中风
ApoB的决定性作用:
- 每个含ApoB的脂蛋白颗粒表面都有一个ApoB分子
- ApoB计数代表了所有致动脉粥样硬化颗粒的总数
- 孟德尔随机化研究确认ApoB与心血管疾病有因果关系
- 颗粒数量(ApoB)比胆固醇含量(LDL-C)更重要

心血管疾病普遍性:
- 几乎每个人到老年都会发展出某种程度的动脉粥样硬化
- 心血管疾病仍是全球主要死因
- 早期干预可以显著延缓或预防疾病发展
常规血脂检查的局限性:
- 标准血脂检查主要测量LDL-C,往往计算而非直接测量
- 这种方法在某些人群(如代谢综合征患者)中特别不准确
- ApoB提供更全面的风险评估

个体差异因素:
- 有些人即使ApoB高也可能不发展动脉粥样硬化(如文中提到的60多岁女性)
- 可能与内皮功能、脂蛋白质量或其他保护因素有关
- 需要更多研究来理解这些"例外"现象
HDL的复杂角色:
- HDL-C水平与心血管健康相关,但提高HDL-C的药物干预未能改善结局
- HDL颗粒的功能可能比数量更重要
- 我们对HDL的理解仍不全面

预防而非治疗的思维转变:
- 我们应当将动脉粥样硬化视为一个可预防的过程,而非不可避免的结果
- 多考虑30年风险而非10年风险
- 对高风险人群进行早期、积极干预可能彻底改变心血管疾病流行病学
关于降脂的常见误解:
- 循环中的胆固醇仅占体内总胆固醇的一小部分
- 降低血液中的胆固醇不会导致细胞胆固醇不足
- 细胞可以自行合成所需胆固醇,不依赖于血液中的供应

家族史的重要性:
- 有早发心脏病家族史的人可能需要更早、更积极的干预
- 家族性高胆固醇血症患者尤其需要积极治疗
综合评估而非单一指标:
- 除了ApoB,还应考虑血压、吸烟状态、代谢健康等因素
- 冠状动脉钙化评分(如有)可提供额外信息
- 个体风险评估应基于多种因素而非单一指标

这个指南将复杂的心血管疾病科学转化为明确的行动步骤,优先关注有强证据支持的干预措施,帮助您做出明智的健康决策。