GLP-1 减肥药实用指南：关键行动建议与注意事项
原始文件：#320 – AMA 64： New insights on GLP-1 agonists (Ozempic, Wegovy, Mounjaro) - efficacy, benefits, risks, and considerations in the rapidly evolving weight-loss drug landscape - Peter At….md
原文链接：https://peterattiamd.com/ama64/
确定行动指南
核心建议
选择合适的GLP-1受体激动剂：如需减肥，优先考虑噻拉唑胺(Tirzepatide，如Mounjaro/Zepbound)而非司美格鲁肽(Semaglutide，如Ozempic/Wegovy)，因为前者作用于GLP-1和GIP双受体，减重效果更强（虽无直接对比试验，但临床数据显示噻拉唑胺可实现约22.5%体重减轻，而司美格鲁肽约为17.3%）。
必须配合抗阻力训练和足够蛋白质：GLP-1药物导致的体重减轻中约1/3是肌肉损失。为最大限度减少肌肉流失，应定期进行抗阻力训练并确保蛋白质摄入充足，这会使减重主要来自脂肪而非肌肉。
合理预期长期用药：研究数据表明，绝大多数人停药后会恢复大部分减掉的体重。如计划使用这类药物，应做好长期服用的准备，或在停药前培养能维持减重效果的运动和饮食习惯。
谨慎选择购药渠道：避免从未经许可的在线药房购买GLP-1药物。一项JAMA研究发现42%的在线供应商非法出售司美格鲁肽，且产品纯度和浓度经常不达标。若使用复合药房，应确认其有州执照、通过药房复合认证委员会(PCAB)认证，并要求提供分析证书。
采用渐进式增量以减少副作用：开始使用时从低剂量逐渐增加（通常16周过渡至目标剂量），可显著减轻胃肠道副作用，如恶心、腹泻和便秘。约50%的使用者会经历这些副作用，但缓慢增量可降低其发生率和严重程度。
实施要点
副作用管理：胃肠不适是最常见副作用，通常会随时间缓解。如症状严重或持续存在，咨询医生调整剂量或用药方案。
费用规划：没有保险覆盖的情况下，这些药物每月自费约1,000-1,300美元。考虑通过医生处方获取，并探索制药公司的辅助计划或合法复合药房选项，如Eli Lilly即将推出的单剂量瓶装噻拉唑胺（28天供应量2.5mg预计售价399美元）。
停药策略：如需停药，应采用循序渐进的方法，同时加强锻炼和饮食管理，以最大限度防止体重反弹。有证据表明，结合运动和GLP-1药物的人在停药后体重恢复最慢。
定期监测：除了体重外，还应监测体脂比例、肌肉质量、血压和血糖水平，全面评估健康改善情况。
核心解析
关键机制
GLP-1受体激动剂通过多种途径促进减重：
大脑食欲控制：在大脑外部区域激活饱腹信号并抑制食欲驱动回路，是减重的主要机制之一。影响两种饥饿类型：
- 稳态饥饿（由热量缺乏引起）
- 享乐性饥饿（由高能量美味食物引起的奖励感）
胃肠道作用：减缓胃排空和胃肠蠕动，延长饱腹感并减缓葡萄糖吸收。
代谢调节：
- 刺激胰腺分泌胰岛素，减少胰高血糖素分泌
- 降低肝脏葡萄糖产生
- 增加脂肪细胞脂解（脂肪分解）
- 增强肌肉组织氧化葡萄糖的能力
双重/三重受体作用：
- 司美格鲁肽仅作用于GLP-1受体
- 噻拉唑胺作用于GLP-1和GIP受体（双受体激动剂）
- 新型药物retatrutide作用于GLP-1、GIP和胰高血糖素三种受体（三受体激动剂），初步数据显示可实现高达25%的体重减轻
共识发现
停药后体重增加：两年随访数据显示，大多数人停药后会恢复接近基线体重，无论之前使用何种剂量。司美格鲁肽和噻拉唑胺都显示相似的趋势。
体脂肪比例改善：使用这些药物减重时，约2/3的体重损失来自脂肪，1/3来自肌肉。对于平均104kg的患者，在使用噻拉唑胺减轻24kg体重中，约17kg是脂肪，6-7kg是肌肉，这一比例与手术和饮食干预相当。
长期安全性：广泛使用四年的随访数据没有发现严重的安全信号。初期关注的甲状腺癌风险在大型系统性回顾研究中显示发生率低于1%，但由于中位随访时间仅1-2年，长期风险仍需观察。
停药原因：25-35%的开始使用这些药物的患者最终会停药，最主要原因不是副作用而是自付费用高。
深入视角
不确定区域
循环使用的影响：一些患者报告反复停用和重新开始药物可能降低药效，但缺乏系统研究。目前不建议高剂量快速减重后停药，再次增重后又重新开始用药的循环模式。
反弹性食欲：有轶事报告表明，停药后部分患者可能经历比以往更强烈的饥饿感，但尚缺乏系统研究确认这一现象。
青少年使用风险：药物对正处于青春期发育阶段青少年的长期影响尚不清楚，特别是对骨密度形成可能存在的影响。
抑郁或自杀风险：最近针对GLP-1激动剂是否增加抑郁或自杀倾向的担忧，一项2024年的综述显示证据不符合Bradford Hill因果关系标准。然而，快速减重造成的生理压力可能导致情绪波动、皮质醇升高和焦虑感。
思维扩展
超越减重的健康益处：GLP-1激动剂可能提供多种与减重相关的健康益处：
认知保护：中等强度证据表明GLP-1激动剂可能降低阿尔茨海默病风险，一项系统回顾显示糖尿病高心血管风险患者使用这类药物后痴呆率降低53%。两项关键的第三阶段试验(EVOKE和EVOKE+)正在研究口服司美格鲁肽对早期阿尔茨海默病患者的影响。
癌症风险：GLP-1激动剂可能通过降低胰岛素抵抗（癌症的第二大环境风险因素）来降低癌症风险。一项JAMA研究发现，在13种与肥胖相关的癌症中，GLP-1激动剂与其中10种的显著风险降低相关。
心血管保护：SELECT试验显示，使用司美格鲁肽的超重和肥胖患者主要心脏事件风险降低20%，但体重减轻可能是主要因素。
肾脏保护：最新研究显示，使用1mg司美格鲁肽的患者主要肾病风险降低24%。
可能的新适应症：初步研究显示GLP-1激动剂可能对以下领域有益：
物质滥用：动物实验表明司美格鲁肽可能减少酒精消费，一项观察性研究显示与尼古丁和兴奋剂使用减少相关。
生育能力：通过减轻体重和调节瘦素水平，可能改善女性生育能力，但延迟胃排空也可能影响口服避孕药的吸收。
个性化考量
谁适合使用这些药物：
- 已尝试饮食和运动但未成功减轻足够体重的肥胖人士
- 希望改善代谢健康指标的人（血糖、血脂等）
- 愿意面对和接受可能的副作用和长期使用的人
谁应谨慎考虑：
- 胃肠系统疾病严重者（可能加剧胃肠不适）
- 情绪障碍高风险人群（需密切监测情绪变化）
- 需要保持高水平肌肉量的运动员（需特别关注抗阻训练和蛋白质摄入）
- 无法承担长期费用或容易受到快速减重/增重循环心理影响的人
道德与实用性平衡：使用GLP-1激动剂减重不应被道德化或视为失败。应将其视为改善健康的工具之一，就像人们使用其他药物治疗抑郁症或降低血脂一样。重点应放在总体健康而非仅仅减重上，包括体成分、代谢健康和生活质量的整体改善。