最新心血管疾病防护行动指南：脂蛋白科学与实践应用

原始文件：#129 - Tom Dayspring, M.D.： The latest insights into cardiovascular disease and lipidology - Peter Attia (3_21_2025 12：32：21 AM).md

原文链接：https://peterattiamd.com/tomdayspring6/

确定行动指南

核心建议：

使用ApoB而非LDL胆固醇作为主要监测指标。ApoB提供更准确的心血管风险评估，与传统LDL-C相比降低假阳性率，是目前公认的最佳单一指标。
每个人应至少测量一次Lp(a)水平。约10%人群有高Lp(a)，这是心血管疾病最重要的遗传驱动因素之一，尤其与早发心脏病相关。
如果ApoB或LDL水平升高，采用阶梯式治疗策略：
- 先从中等剂量他汀类药物开始
- 需要进一步降低时添加依折麦布
- 如仍未达标，考虑添加贝哌酸或PCSK9抑制剂
高甘油三酯(TG>150mg/dL)患者应考虑高剂量EPA(4g/日)，尤其是已经服用他汀类药物的高风险患者，可额外降低约25-30%的残余风险。
不要单独根据HDL-C水平制定治疗决策。升高HDL-C水平未被证明能降低心血管风险，HDL功能比数量更重要。

实施要点：

优先选择四种他汀类药物：阿托伐他汀(立普妥)、瑞舒伐他汀(可定)、匹伐他汀(力洛华)和普伐他汀(普拉固)
对他汀耐受性差的患者，优先考虑匹伐他汀或普伐他汀
高Lp(a)患者应更积极降低其他所有风险因素，包括将ApoB降至更低水平
对高甘油三酯(>400mg/dL)患者，纤维酸衍生物(特别是非诺贝特酸)可作为有效选择
实验室检查建议优先使用同一家机构以保持一致性，ApoB检测已不再昂贵，应常规使用

核心解析

关键机制：

心血管疾病的本质是脂蛋白介导的疾病，而非简单的"胆固醇问题"。含ApoB的脂蛋白将胆固醇运送到动脉壁，是动脉粥样硬化的直接驱动因素。
泡沫细胞形成是动脉粥样硬化的关键步骤，由巨噬细胞摄取氧化的脂蛋白颗粒导致，而不是来自红细胞膜中的胆固醇。
ApoB颗粒在血液中的停留时间直接影响其致动脉粥样硬化的能力：
- LDL颗粒停留2-5天(90-95%的ApoB颗粒)
- VLDL停留2-6小时
- IDL停留1-2小时
- 乳糜微粒仅停留几小时
降低ApoB的药物机制各不相同但相互补充：
- 他汀类药物：抑制HMG-CoA还原酶(胆固醇合成的第3步)
- 依折麦布：抑制肠道胆固醇吸收
- 贝哌酸：抑制ATP柠檬酸裂解酶(合成的第1步)
- PCSK9抑制剂：增加LDL受体表达

共识发现：

降低ApoB水平的50%可获得最显著的风险降低，超过此值仍有益处但增益较小
极低的ApoB水平(20-40mg/dL)未显示有害作用，人体细胞仍能通过自身合成获得足够胆固醇
高剂量EPA(4g/日)在已使用他汀类药物的患者中可显著降低心血管事件风险，这是大型随机对照试验REDUCE-IT的结论
纤维酸衍生物在高甘油三酯血症患者中被严重低估，特别是对糖尿病患者的微血管并发症有保护作用

深入视角

不确定区域：

HDL功能性的临床评估方法尚不成熟，HDL可能执行多种功能，包括免疫调节
正在开发的抑制Lp(a)合成的新药可能在未来成为高Lp(a)患者的治疗选择
LDL-TG(低密度脂蛋白甘油三酯)可能是比LDL-C更有价值的指标，但需要更多研究证实

思维扩展：

我们需要从"好胆固醇/坏胆固醇"的简化思维转向更全面的脂蛋白功能理解
心血管疾病是多因素疾病，除了脂蛋白外，内皮功能、炎症和代谢因素同样重要
未来的脂质管理可能更加个体化，基于遗传学和更精确的功能性生物标志物

个性化考量：

家族史(尤其是60岁前心脏病史)与高Lp(a)结合时风险显著增加
对他汀类药物耐受性差的患者有多种替代方案：低剂量亲水性他汀、依折麦布、贝哌酸或PCSK9抑制剂
脂蛋白风险应与其他代谢指标(如血压、尿酸、同型半胱氨酸、葡萄糖、胰岛素等)一同评估
冠状动脉钙化(CAC)评分可帮助评估个体实际动脉粥样硬化负担，指导治疗强度

这份指南提炼了最新脂类学研究的核心发现，重点关注有强证据支持的建议，帮助您做出明智的预防和管理决策。