心血管疾病预防实用指南：从证据到行动

原始文件：#238 – AMA #43： Understanding apoB, LDL-C, Lp(a), and insulin as risk factors for cardiovascular disease - Peter Attia (3_20_2025 9：49：58 PM).md

确定行动指南（强证据支持）

降低apoB是预防心血管疾病的最关键策略
- 无论您的其他指标如何（包括胰岛素、甘油三酯水平），降低apoB都能显著降低风险
- 保持apoB在低水平（理想为5-20百分位）可将ASCVD从最常见死因变为较少见死因
- 如果饮食无法有效降低apoB，请考虑药物治疗（不是"失败"，而是明智选择）
关注三大可改变的关键风险因素
- 不吸烟（完全戒烟）
- 保持血压在正常范围内（低于120/80 mmHg）
- 维持低apoB水平
尽早开始预防措施
- 心血管疾病是长期累积过程，而非突发事件
- 早期干预（20-40岁）比晚期干预（60岁后）效果更好
- 即使冠状动脉钙化评分(CAC)为零，也不意味着可以忽视高apoB
如有高Lp(a)，需采取更积极的apoB降低策略
- 高Lp(a)是一种遗传因素，约8-20%的人群受影响
- 目前最佳策略是将apoB降至更低水平（比一般人群更积极）
- PCSK9抑制剂可能比他汀类药物更适合这类人群（可同时降低apoB和Lp(a)约30%）

apoB如何影响心血管风险
- apoB是所有致动脉粥样硬化脂蛋白的标志物，包括LDL和VLDL
- 这些颗粒在血管内皮下积聚并氧化，触发炎症反应形成斑块
- 每降低LDL-C 40 mg/dL，心血管风险降低约22-52%，取决于干预持续时间
胰岛素抵抗如何加剧风险
- 高胰岛素血症增加APOC3表达，抑制脂蛋白脂肪酶(LPL)活性
- 导致甘油三酯升高，富含甘油三酯的LDL增多
- 身体产生更多apoB颗粒来运输不断累积的甘油三酯和胆固醇
心血管疾病风险评估的特点
- apoB是少数可单独评估的生物标志物（包含大量信息）
- 三种研究方法（随机对照试验、前瞻性研究和孟德尔随机化研究）一致证实apoB与风险相关
- 年龄增加风险但不足以抵消低apoB带来的保护作用

特殊饮食情况的考量
- 高脂饮食（如生酮饮食）可能改善代谢指标但升高apoB
- 如果apoB明显升高（>50%），健康获益可能被抵消
- 需要个体平衡：如果保留饮食，可考虑药物干预降低apoB
口服葡萄糖耐量试验(OGTT)的价值
- 比空腹胰岛素更能早期发现胰岛素抵抗
- 监测血糖和胰岛素在饮用75g葡萄糖后30、60、90、120分钟的反应
- 甘油三酯/HDL比值<1.0通常表示良好的胰岛素敏感性
钙化评分(CAC)的局限性
- 约15%的零分CAC是假阴性（CT血管造影会显示斑块）
- CAC为零不意味着没有软斑块或可以忽视高apoB
- 类比：肺部扫描无癌不意味着可以继续吸烟
种族差异与Lp(a)
- 黑人群体高Lp(a)更常见
- 亚裔群体（特别是东南亚裔）可能也有较高Lp(a)风险
- 对所有种族，Lp(a)升高都与ASCVD风险增加相关

预防心血管疾病不需要神秘复杂的方法，而是需要关注已被科学证实的关键因素。通过控制apoB、血压和避免吸烟，我们可以显著降低死亡首因的风险，比其他主要疾病的预防效果更确定。