心血管健康行动指南：从ASCVD预防到血压管理
原始文件：#247 ‒ Preventing cardiovascular disease： the latest in diagnostic imaging, blood pressure, metabolic health, and more ｜ Ethan Weiss, M.D. - Peter Attia (3_20_2025 9：50：00 PM).md
原文链接：https://peterattiamd.com/ethanweiss2/
确定行动指南
将apoB水平降至最优范围
- 如果您有冠状动脉斑块，即使轻微，也应积极降低apoB水平（目标低于80mg/dL）
- 考虑使用他汀类药物作为一线治疗方案，对于大多数人来说安全有效
- 不要等到斑块形成严重才开始治疗，预防远胜于干预
维持理想血压
- 无论年龄，都应将血压控制在120/80 mmHg左右
- 采用标准方法测量血压：安静环境中休息5分钟，连续测量3次取平均值
- 不要接受"血压随年龄自然升高"的观点，高血压在任何年龄都是病理状态
血压监测优化策略
- 每天在固定时间测量血压，记录两周数据再做治疗决定
- 测量前确保5分钟完全放松，避免刚运动或情绪波动后立即测量
- 每年至少进行一次系统性家庭血压监测（每天两次，连续两周）
远离烟草产品
- 立即戒烟是降低ASCVD风险最有效的单一干预措施之一
- 不存在"安全"的吸烟量，任何程度的吸烟都会显著增加风险
对症状性心脏病患者的处理
- 如出现休息时胸痛、胸闷，应立即就医评估急性冠脉综合征可能
- 活动时典型的胸闷/压迫感若停止活动后缓解，应寻求心脏科评估
核心解析
关键机制
ApoB与动脉粥样硬化关系
- ApoB是动脉粥样硬化的必要条件，其存在于血管中促进脂质沉积
- 即使其他风险因素控制良好，高apoB仍可导致斑块形成
- 降低apoB可阻断疾病进展，即使已有少量斑块也不会进一步发展
血压与器官损伤
- 肾脏对高血压特别敏感，接收大量心输出量却体积小
- 持续高血压导致血管内皮损伤，促进斑块形成和动脉硬化
- 血压白天正常波动是生理性的，但睡眠时血压应降低
钙化与斑块关系
- 钙化通常代表已愈合的斑块，是过去损伤的标志
- 钙化程度与总体斑块负担相关，但不能完全预测未来事件风险
- 有钙化不一定需要支架，但确实表明需要积极药物治疗
共识发现
诊断工具选择
- CTA比钙化评分提供更多信息，能发现软斑块和非钙化病变
- 约15%钙化评分为零的人在CTA上可发现相关斑块
- 对于已有明确斑块的患者，不需要反复成像检查，而应专注于治疗
药物治疗优于支架
- 对无症状斑块，最佳药物治疗的效果优于支架置入
- 仅在急性心肌梗死或药物治疗无法控制症状时考虑支架
- COURAGE和ISCHEMIA等多项试验证实这一观点
降压药选择依据
- ACE抑制剂/ARB对糖尿病患者和肾脏保护作用更明显
- 钙通道阻滞剂（如氨氯地平）最易使用，副作用少，无需频繁监测
- 噻嗪类利尿剂效果好但需监测电解质，老年人使用需谨慎
深入视角
不确定区域
极端运动与钙化关系
- 有初步证据表明高强度运动可能增加冠状动脉钙化
- 目前尚不清楚这种钙化是否与普通钙化具有相同风险
- 建议：即使大量运动，发现钙化仍应视为需要积极治疗的信号
血压波动的临床意义
- 24小时血压波动对心血管风险的影响尚未完全明确
- 尚无简便的连续血压监测技术可用于临床
- 建议：目前仍以标准方法测量的血压值作为治疗决策依据
思维扩展
代谢健康新视角
- 脂肪分布可能比总体脂肪量更重要：腹部脂肪（尤其内脏脂肪）增加风险
- 脂肪质量比（FMR）——腹部脂肪与臀腿脂肪比例——可能是重要风险标志
- 有些人可能存在"相对性脂肪营养不良"：存储脂肪能力受限导致风险增加
ASCVD预防转变思路
- 如能早期干预并充分利用现有工具，ASCVD可能成为罕见病
- 目前失败在于干预过晚、力度不足、代谢问题识别不足
- 理想情况：从40岁开始积极管理所有风险因素，可能大幅延缓或阻止疾病
个性化考量
支架决策的个体化
- 对稳定型心绞痛患者，先尝试优化药物治疗
- 如药物无法控制症状，或病变位于左主干/前降支近端，支架可能有益
- 考虑个人生活质量和症状负担进行决策
他汀类药物不耐受的处理
- 约5%患者会出现肌肉副作用影响生活质量
- 可尝试不同种类他汀、间歇给药或低剂量联合依折麦布
- 在真正不能耐受情况下，考虑PCSK9抑制剂等替代方案
血压目标个体化
- 血压过低导致体位性低血压的患者，目标可适当放宽
- 肾功能不全患者在使用ACE抑制剂/ARB时需仔细监测肾功能
- 老年患者降压治疗应循序渐进，避免跌倒风险
本指南基于最新心血管医学证据,旨在为您提供实用的行动建议。请记住,个体差异存在,任何治疗决策都应与您的医疗团队讨论确定。