心血管疾病风险评估与预防：让apoB成为临床决策的核心指标
原始文件：#185 - Allan Sniderman, M.D.： Cardiovascular disease and why we should change the way we assess risk - Peter Attia (3_20_2025 9：58：31 PM).md
原文链接：https://peterattiamd.com/allansniderman/
确定行动指南
将apoB检测纳入常规心血管风险评估
- 使用apoB而非仅LDL-C评估心血管疾病风险，apoB测量的是致动脉粥样硬化颗粒的总数量
- 确保同时测量Lp(a)以全面评估风险，特别是对于有家族史的患者
- 在高甘油三酯患者中，apoB测量对识别III型高脂蛋白血症至关重要（此类患者有较少但富含胆固醇的极动脉粥样硬化性颗粒）
采用长期风险评估模型而非10年风险预测
- 对40岁以下患者，评估30年风险而非10年风险，因为10年风险模型会低估年轻人的实际长期风险
- 了解早期干预的累积效益—35岁开始治疗比55岁开始可预防更多心血管事件
- 关注因果风险因素（如apoB水平）而非仅依赖年龄驱动的风险计算器
正确解读冠状动脉钙化评分(CAC)
- 年轻患者（<50岁）出现任何钙化都需要积极干预，无论apoB水平如何
- 高apoB患者即使CAC评分为零也不应排除干预，因为钙化是晚期疾病标志，而动脉粥样硬化在钙化出现前数十年就已开始发展
- CAC最适用于风险评估边界的患者，不应作为延迟治疗的理由
针对高apoB患者采取早期预防性干预
- 高apoB（高于人群75%的水平）患者应考虑早期干预，即使传统10年风险计算器显示风险较低
- 治疗目标应设定为显著降低apoB水平，而非仅关注LDL胆固醇
- 建议高风险患者将apoB降至<80mg/dL（或更低，具体取决于个体风险）
优化沟通方式提高患者依从性
- 向患者解释长期累积风险而非短期风险（例如：不治疗可能导致30%的心血管事件风险在65岁前发生）
- 使用apoB水平作为治疗反馈指标，帮助患者理解干预效果
- 说明早期干预的目的是预防疾病形成，而非仅减缓已形成的疾病进展
核心解析
关键机制
动脉粥样硬化的病理生理学
- 动脉粥样硬化始于apoB含颗粒进入并滞留在动脉壁内，这一过程在20-30岁就已开始
- 颗粒数量（由apoB反映）比颗粒内胆固醇含量更重要，解释了为何相同LDL-C水平的患者可能有不同风险
- 疾病进展是渐进性的，到出现临床事件时整个动脉已广泛病变，而非仅是斑块破裂处
apoB与脂蛋白代谢的关系
- 每个含apoB的脂蛋白颗粒（VLDL、IDL、LDL）只含一个apoB分子，因此apoB直接反映致动脉粥样硬化颗粒的总数
- 甘油三酯水平升高通常与更多的apoB颗粒相关，这解释了高甘油三酯与心血管疾病风险增加的关联
- 孟德尔随机化研究证实apoB是直接致病因素，而HDL-C和甘油三酯本身不是
高血压协同作用机制
- 高血压增加将apoB颗粒推入动脉壁的压力，加速动脉粥样硬化进程
- 主动脉弹性蛋白随年龄减少导致收缩压增加，形成恶性循环
- 高血压与高apoB水平的共存大大增加心血管风险
共识发现
关于apoB的强证据发现
- 多项前瞻性研究表明apoB优于LDL-C和非HDL-C预测心血管风险
- 孟德尔随机化研究证实apoB是导致动脉粥样硬化的直接原因，提供了最强有力的因果关系证据
- 在他汀类药物治疗患者中，apoB水平比LDL-C更能准确反映残余风险
传统风险评估模型的局限性
- 10年风险计算主要由年龄驱动，使年轻人即使apoB高也通常被评为"低风险"
- 大约半数心脏病发作发生在60岁前，但当前指南主要推荐55-60岁后开始干预
- 当前风险评估未充分考虑疾病发展的累积性质，错过了早期预防的机会窗口
深入视角
不确定区域
特殊情况下的风险评估
- 家族史阳性但apoB正常的患者的最佳管理策略仍不明确
- 他汀类药物与糖尿病风险的确切关系及其临床意义尚需更多研究
- 不同apoB颗粒(VLDL vs LDL)的相对致动脉粥样硬化性及其临床意义
治疗干预的不确定性
- PCSK9抑制剂降低极低LDL-C的长期效益与风险平衡
- 对已有广泛动脉粥样硬化的患者，积极降脂能在多大程度上逆转或稳定疾病
- 最佳apoB治疗目标尚未在大型临床试验中确立
思维扩展
重新思考医学共识的形成
- 医学指南可能过于强调共识而忽视有价值的不同观点，延缓科学进步
- 过度简化的临床指南可能掩盖医学决策的复杂性和不确定性
- 应在专家意见不一致时呈现不同视角，而非强制达成一致
从单一风险评分到多维风险评估
- 考虑将遗传风险评分与生化标志物(apoB)和影像学发现(CAC)结合使用
- 探索个性化风险时间框架的概念，而非对所有人使用相同的10年风险
- 研究早期干预的长期效益，包括对生活质量和健康经济学的影响
个性化考量
患者特征影响干预决策
- 绝经期女性可能经历apoB显著升高，需要更频繁监测
- 肥胖和代谢综合征患者通常有较小但更多的LDL颗粒，常规LDL-C测量可能低估其风险
- 药物不耐受患者可能需要更强调生活方式干预和替代疗法
风险交流的挑战
- 患者对低百分比短期风险(如5%/10年)的理解有限，更有效的是使用累积风险表达
- 个体对风险容忍度不同，需要共同决策而非单一标准
- 将预防解释为"保持健康"而非"避免疾病"可能更有动力
总之，心血管疾病预防需要从传统的短期风险评估转向基于apoB的长期因果模型。早期识别高apoB个体并及时干预，有可能从根本上改变动脉粥样硬化的自然病程，而非仅在疾病已经确立后试图减轻其影响。这种预防性方法虽然挑战了现有指南，但有潜力显著减少心血管事件并延长健康寿命。