睾酮替代疗法(TRT)实用指南：确定建议与关键考量

原始文件：#180 - AMA #28： All things testosterone and testosterone replacement therapy - Peter Attia (3_20_2025 9：58：31 PM).md

确定行动指南

以下建议基于强证据支持，适用于考虑或正在接受睾酮替代疗法的男性：

优先检测游离睾酮而非仅测总睾酮
- 游离睾酮(通常占总睾酮的1-3%)是唯一能进入细胞并发挥生物作用的部分
- 症状与游离睾酮水平的相关性高于总睾酮
- 正常游离睾酮参考范围约为4.4-24.4 ng/dL(44-244 pg/mL)
不要仅凭数值决定是否使用TRT
- 结合症状(如疲劳、性功能下降、情绪低落)和睾酮水平共同评估
- 内分泌治疗应优先考虑症状改善，而非仅追求数值标准化
- 先排除可逆因素(如睡眠不足、压力过大)引起的中枢性低睾酮
如选择TRT，采用稳定给药方式
- 皮下注射每周2次(比每两周一次的肌肉注射更稳定)
- 避免口服睾酮(肝脏负担大)和不稳定的外用制剂
- 目标是达到生理水平(约500-700 ng/dL)而非超生理水平
TRT期间定期监测以下指标
- 血细胞比容(红细胞生成增加是主要需管理的副作用)
- 游离睾酮水平(确保在目标范围内)
- 代谢指标(空腹血糖、HbA1c、血脂)以评估获益
- PSA和前列腺体积(虽然风险可能不增加，但仍需监测)
考虑长期治疗的现实性
- TRT获益持续需要不间断治疗，中断治疗后指标会恢复到基线水平
- 若考虑生育，应知晓持续TRT超过2年可能导致睾丸萎缩和不育
- 计划长期使用者应考虑定期献血以控制红细胞增多

睾酮如何发挥作用
- 睾酮作为脂溶性激素，直接穿透细胞膜进入细胞
- 在细胞内与雄激素受体结合，形成二聚体进入细胞核
- 通过调节基因表达影响蛋白质合成、肌肉生长和代谢
TRT改善健康的主要途径
- 结构性益处：通过促进蛋白质合成增加肌肉质量、提高骨密度
- 代谢性益处：改善胰岛素敏感性、降低血糖、优化脂质代谢
- 生活质量：影响情绪、精力、性功能和整体活力
睾酮与DHT的差异
- 部分睾酮通过5α-还原酶转化为二氢睾酮(DHT)
- DHT对某些组织(如前列腺、毛囊)的影响更强
- 研究显示肌肉增长和骨密度提高主要由睾酮而非DHT介导

TRT对体成分的确切影响
- 研究一致表明TRT可增加平均4kg(约9磅)瘦体重
- 同时减少约4.5kg(10磅)脂肪量
- 这些变化与运动训练相辅相成，但即使不增加运动也能观察到
TRT对骨骼健康的影响
- 多项研究证实TRT可逐渐增加脊柱和髋部骨密度
- 这种益处在使用TRT 12-36个月内显著且持续
- 骨强度指标也同步改善，表明这是功能性改善而非仅是密度变化
TRT对代谢健康的作用
- 可降低空腹血糖约20mg/dL
- 降低HbA1c约1个百分点(对于糖尿病前期或糖尿病患者)
- 改善胰岛素敏感性和血脂水平(三酰甘油)

TRT与心血管健康的关系
- 早期研究声称风险增加，但这些研究存在严重方法学缺陷
- 荟萃分析显示TRT对心血管事件可能是中性的(无害无益)
- 观察性研究提示长期使用可能有益，但短期使用可能存在风险
- 正在进行的TRAVERSE试验(6000人，5年)有望提供确定性答案
TRT对前列腺健康的影响
- 传统观点认为睾酮可能促进前列腺癌，但最新证据不支持
- 系统性回顾未发现TRT组前列腺癌发生率增加
- 长期观察性研究甚至显示可能降低风险，但可能存在选择偏倚
- TRT确实可能增加PSA和前列腺体积，但阻断DHT可减轻这些影响
TRT对血脂的影响
- 某些研究显示HDL胆固醇显著增加，这与传统认知相反
- LDL胆固醇降低的幅度也超出预期
- 这些结果与传统观点(TRT导致血脂紊乱)矛盾，需要更多研究

不同人群的风险-收益分析
- 年轻男性：需权衡生育能力与症状改善
- 中年男性：代谢和功能益处可能最显著
- 老年男性：骨密度和跌倒风险降低可能是关键获益
- 有前列腺癌史者：需谨慎，通常建议术后等待至少5年
替代疗法选择
- 对于由睡眠不足或压力导致的中枢性低睾酮，可考虑HCG治疗
- 对担心前列腺影响者，可考虑结合5α-还原酶抑制剂(如非那雄胺)
- 对有生育需求者，可考虑间歇性治疗或HCG替代
最佳监测策略
- TRT开始后第一年每3个月监测一次
- 稳定后每6个月至1年监测一次
- 停止TRT后应监测睾酮恢复情况和可能的戒断症状

记住：睾酮替代疗法是个体化的医疗决策，需基于个人症状、检测结果和健康目标综合考虑。虽然研究表明TRT对适当人群有多项益处，但应在医生指导下进行，定期监测，并根据最新证据调整治疗方案。